Pastikan Mutu dan Efektifitas Layanan JKN, BPJS Kesehatan Perkuat Upaya Pencegahan Kecurangan
- vivanews/Andry Daud
VIVA – Sebagai bagian dari upaya transformasi mutu layanan, BPJS Kesehatan memperkuat sistem pengendalian pencegahan kecurangan dalam ekosistem Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Penguatan ini penting mengingat, pemanfaatan layanan JKN dari waktu ke waktu terus meningkat. Hal ini diungkapkan Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati dalam kegiatan Pencegahan dan Upaya Mendeteksi Fraud Rumah Sakit Dalam Pelayanan Pasien BPJS Kesehatan yang diselenggarakan PERSI Jawa Timur, Surabaya (04/23).
"Biaya pelayanan kesehatan setiap tahun semakin meningkat. Pada tahun 2022 mencapai Rp113 Triliun (unaudited). Dengan pemanfaatan dan biaya layanan yang cukup besar tentu potensi fraud maupun inefisiesi bisa saja terjadi dan tidak bisa dihindarkan," ujar Lily.
BPJS Kesehatan sendiri diamanahkan untuk membangun sistem pencegahan kecurangan yang dilakukan secara sistematis, terstruktur, dan komprehensif. BPJS Kesehatan telah menyusun kebijakan dan pedoman, pengembangan budaya pencegahan kecurangan, pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya dan pembentukan tim pencegahan kecurangan.
Di samping itu, BPJS Kesehatan juga terus mengembangkan sistem teknologi informasi yang dapat mencegah dan mendeteksi berbagai indikasi potensi kecurangan (hasil audit klaim, analisis data review pemanfaatan, laporan whistle blower), membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan JKN baik ditingkat Pusat maupun daerah. Di tingkat daerah terdiri Dinas Kesehatan, inspektorat daerah, BPJS Kesehatan dan organisasi fasilitas kesehatan dan profesi. Di tingkat pusat ditambah bekerja sama dengan Kementerian Kesehatan dan Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK).
"Dalam pendeteksian kecurangan, kami tidak tiba-tiba atau "ujug-ujug" melakukan pemeriksaan. Tentu kami bersama tim yang melibatkan seluruh pemangku kepentingan. Terlebih saat ini melihat perkembangan dan keterbukaan informasi publik yang makin dinamis, pengaduan masyarakat dalam bentuk wistle blower system yang tidak dapat dihindari," ujar Lily.
Lily menambahkan, tugas BPJS Kesehatan adalah memastikan pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan sesuai dengan klaim yang ditagihan dan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Untuk itu BPJS Kesehatan juga menetapkan indikator kepatuhan fasilitas kesehatan dalam salah satu upaya pencegahan kecurangan.
Saat ini, BPJS Kesehatan mengembangkan sistem pencegahan kecurangan dalam management klaim dengan mengembangkan collaborative intelligence, yaitu kolaborasi antara aspek people (verifikator) dengan aspek machine/teknologi (Artificial Intelligence), serta meningkatkan kinerja pencegahan dan penanganan fraud melalui fokus pada data anomali dalam aliran transaksi big data klaim fasilitas kesehatan.
Artificial intelligence yang dikembangkan BPJS Kesehatan terintegrasi dalam aplikasi yang ada (verifikasi digital). AI dikembangkan berdasarkan historis transaksional atau supervised learning dan dilakukan re-train algoritma secara periodik. Implementasi ini dimulai dengan uji coba di beberapa wilayah untuk meningkatkan akurasi rekomendasi
Dalam kesempatan tersebut Ketua Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit Indonesia Pusat, Agus Purwadianto mengungkapkan pemerintah maupun perhimpunan harus segera menetapkan PNPK agar standar clinical pathway bisa segera menjadi rujukan agar kendali mutu dan kendali biaya dapat lebih optimal. Selain itu, pentingnya penerapan kode etik baik profesi maupun rumah sakit dalam upaya pencegahan kecurangan.
"Direksi atau manajemen rumah sakit harus lebih peka terhadap etika rumah sakit untuk pencegahan fraud. Kendali mutu dan kendali biaya memang harus diterapkan secara seimbang," ujar Agus.
